158н об утверждении правил обязательного медицинского страхования

действуетРедакция от 28.02.2011Подробная информация

Наименование документ	ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
Вид документа	приказ, правила
Принявший орган	минздравсоцразвития рф
Номер документа	158Н
Дата принятия	16.03.2011
Дата редакции	28.02.2011
Номер регистрации в Минюсте	19998
Дата регистрации в Минюсте	03.03.2011
Статус	действует
Публикация	«Российская газета», N 47, 05.03.2011 «Российская газета», N 51, 11.03.2011
Навигатор	Примечания

XI. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

155. Расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

156. Тарифы рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

157. С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи:

1) в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации;

2) в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу <*>.

<*> Пункт 2 части 3 статьи 51 Федерального закона.

158. В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

159. К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;

3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

160. К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

2) хозяйственные расходы;

3) затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

4) затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

161. Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.

162. Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

163. Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

164. Объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в соответствии с пунктами 162 и 163 настоящих Правил, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

165. Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится согласно таблице.

Таблица

Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги)
_________________________________________________
(наименование медицинской услуги)

N п/п	Наименование статей затрат	Сумма (руб.)
1.	Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи
2.	Затраты материальных запасов
3.	Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги)
4.	Затраты, относимые на медицинскую услугу
5. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (с изменениями на 11 января 2017 года)	Итого затрат
6.	Стоимость медицинской услуги

166. Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

167. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, к общему объему оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой.

168. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных, разработанных в субъекте Российской Федерации на основе показателей здоровья населения.

Коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина относительных коэффициентов рассчитывается территориальным фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному.

• Главная
• ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г. N 19998
——————————————————————

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 28 февраля 2011 г. N 158н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 «О правилах обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст. 1119) приказываю:
Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 февраля 2011 г. N 158н

ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования (далее — Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон).
———————————
Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422.

2. Правила устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом; единые требования к полису обязательного медицинского страхования; порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу; порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования; порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования; методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации; требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации; порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.

II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой
медицинской организации застрахованным лицом

3. В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации о

Страницы: 1 23 … 313233

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования

Приказ от 01.01.01 г. N 158н Об утверждении правил обязательного медицинского страхования

Изменения, внесенные в правила обязательного медицинского страхования

С 16 марта 2011 г. правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования (ОМС) при реализации Федерального закона N 326-ФЗ <1> регулируются Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее — Правила N 158н). С 1 января 2012 г. эти Правила будут действовать в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1036н. Изменения и дополнения, внесенные данным Приказом, затронули, в частности, порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. Рассмотрим некоторые из них.

<1> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Перечень средств, направляемых страховыми медицинскими организациями на оплату медицинской помощи. В 2011 г. согласно п. 122 Правил N 158н страховые медицинские организации направляют средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи). Такие договоры заключаются с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии по разработке этой программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. В данный пункт внесено дополнение, согласно которому, кроме указанных средств, в медицинские организации в 2012 г. будут направляться также средства для выплаты им вознаграждения за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

К сведению. Территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС (п. 9 ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ).

Объем предоставления медицинской помощи. Объемы медицинской помощи в 2011 г. устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой (при необходимости) исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права на выбор медицинской организации и врача с учетом (п. 123 Правил N 158н):

• количества застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой ОМС, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий ее предоставления и врачебных специальностей;
• показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой ОМС, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Начиная с 2012 г. согласно новой редакции указанного пункта оплате за счет средств ОМС будет подлежать объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий следующие показатели (наряду с вышеприведенными):

• количество диагностических и (или) консультационных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультационных услуг в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;
• соотношение объемов оказанной медицинской помощи и объемов медицинской помощи, оплаченной страховыми медицинскими организациями;
• территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;
• необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;
• наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;
• право пациента на выбор медицинской организации и врача;
• возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;
• возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

Документы, необходимые для получения средств на оплату медицинской помощи. Из п. 126 Правил N 158н следует, что для получения таких средств медицинская организация ежемесячно должна формировать и направлять в страховую медицинскую организацию:

• заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода и суммы авансирования;
• счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в отчетном месяце. Он формируется медицинской организацией и представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

При заполнении реестра счетов следует обратить внимание, что в нем указываются, кроме информации о медицинской организации, персонифицированные сведения о пролеченном больном и оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Вновь введенными в этот пункт абзацами предусмотрено, что в реестр также могут вноситься дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте РФ, в случае оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения.

При оказании экстренной медицинской помощи лицу, не предъявившему медицинский полис, медицинская организация должна направить ходатайство в территориальный фонд ОМС для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по ОМС (пп. 1 п. 2 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ). Только после идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на ее оплату.

Штрафные санкции. В соответствии с п. 1 Порядка N 230 <2> страховые медицинские организации и фонды ОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи.

<2> Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Результатами контроля в соответствии с указанным договором и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (для уменьшения оплаты медицинской помощи) являются (п. 66 Порядка N 230):

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
• возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).

Согласно п.

Актуальные правила ОМС на 2018 год и последние изменения

1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ суммы, не подлежащие оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживаются из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежат возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (для уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктом 2 этой статьи также предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, должны предусматриваться заключенными между ними договорами на оказание и оплату медицинской помощи и порядком ее оплаты, установленным разд. VIII Правил N 158н.

В отношении оговоренных в договоре санкций вновь введенным п. 130.1 Правил N 158н предусмотрено, что в случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащих направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, медицинская организация должна возвратить в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения.

Другим вновь введенным п. 130.2 Правил N 158н определено, что согласно п. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ за использование медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи, не по целевому назначению медицинской организации следует уплатить штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, должны быть возвращены медицинской организацией в бюджет территориального фонда ОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования.

Сверка расчетов. Пунктом 132 Правил N 158н предусмотрено, что медицинская организация и страховая медицинская организация, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, ежемесячно проводят сверки расчетов и составляют акт. Напомним, форма акта приведена в Приложении 11 к Методическим указаниям <3>.

<3> Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утв. ФФОМС 04.04.2011.

Редакцией этого пункта, действующей в 2011 г., предусмотрено, что в акте сверки расчетов должны быть указаны следующие сведения:

1. сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца;
2. общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц;
3. сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе по результатам:

• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи;

1. перечисленная сумма средств;
2. задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.

Согласно внесенным в п. 132 Правил N 158н изменениям с 01.01.2012 в акте сверки расчетов наряду со сведениями, перечисленными выше, дополнительно необходимо будет указывать:

• сумму средств, удержанных по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
• сумму средств, возвращенную медицинской организацией.

И.Зернова

Эксперт журнала

«Бюджетные учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение»