Общение врача и пациента

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения – взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание. А. Экзюпери Нельзя врачевать тело, не врачуя душу. Сократ

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

• информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (глава 2.1). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

	На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (глава 2.1), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

• сохранение врачебной тайны;
• запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
• преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько «редакций”, она лишь называлась по-разному – «Факультетское обещание” в дореволюционной России, «Присяга советского врача” – позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип «не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere («прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово «врач” происходит от всем известного «врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение – «говорить”, «заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают «стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

	Умейте не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти «один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

	Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все «за” и «против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: «Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

	Убедите пациента в своем постоянном участии и готовности быть рядом с ним. Постарайтесь исполнить свое обещание!

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

• Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
• Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
• Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
• Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
• Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
• Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая… И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип «больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом

Статья | 4-01-2019, 14:44 |

АнамнезБеседа врача с пациентом, во время которой специалист задает больному вопросы, является одним из самых важных этапов обследования. Термин «Анамнез» в переводе с греческого означает «воспоминание». Умение врача использовать этот инструмент почти в 50% случаев позволяет точно установить диагноз.

Расспрос пациента считается самой трудной частью клинического исследования. Сбор анамнеза требует от специалиста больших энергетических затрат, направленных на необходимость постоянно концентрировать внимание, сопоставлять и анализировать полученную информацию.

Чтобы собрать точный анамнез, врач должен обладать чувством такта, ловкостью, быть хорошим психологом и обладать глубокими медицинскими знаниями. При этом необходимо терпеливо относится к рассказам больных: неточные ответы пациента на поставленные вопросы, стремление отклониться от сути беседы, склонность акцентировать внимание на второстепенных деталях, а порой даже нежелание общаться с врачом – еще одна неизбежная особенность работы медиков, как и готовность прийти на помощь больному. Особенно сложно проводить обследование пациентов, страдающих серьезными психическими нарушениями, деменцией, депрессией, афазией и другими проблемами.

Если пациент негативно настроен на общение, врач должен понять, что вызвало такую реакцию. Это может быть нежелание пациента обследоваться, его болезнь, оторванность пациента от близких людей или дома. В таких случаях наладить отношение с пациентом, как правило, помогает вмешательство более опытного коллеги.

К большому сожалению в последнее время общению с пациентом уделяется все меньше внимания. Часто приходится наблюдать, как врачи (особенно молодые специалисты), стараются сэкономить время на разговоре с больным. Как следствие, такие врачи постепенно теряют навыки общения с пациентом, при этом отражение результатов анамнеза в истории болезни становится все более и более ограниченным. Эта непрофессиональная некомпетентность может стать причиной серьезной ошибки в постановке диагноза. Сегодня особенно актуальна фраза Патрика Уайта: «Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в опасности; первый – от назначения, а второй – от применения неудачного лечения».

Избежать диагностических ошибок врачу помогут ряд правил, которые он обязан усвоить, основным из которых является – «соблюдение полноты и известного, однажды принятого порядка в исследовании» (Григорий Антонович Захарьин). План проведения анамнеза должен быть стандартным. Кратко план расспроса можно свести к следующим пунктам:

• Выяснение жалоб и их детализация
• Подробный опрос относительно того органа или системы, состояние которой нарушено (основываясь на жалобы больного)
• Краткий опрос о состоянии других органов и систем, даже если нет оснований предполагать их патологию
• Расспрос о динамике развития заболевания

В любых ситуациях врач должен стремиться проводить опрос пациента по одной и той же схеме – это золотое правило изложено во многих трудах известных специалистов. Когда сам врач понимает, что допустил ошибку в диагностике, нарушив это правило, или, наоборот, когда, следуя этому правилу, обнаружит у пациента то, что ранее было не выявлено другими специалистами, он начнет это правило осознанно соблюдать. В ряде случаев можно допускать изменение последовательности изучения и анализа данных анамнеза (например, у пациентов, страдающих с раннего возраста генетическими заболеваниями, пороками развития и др, целесообразно сначала собрать сведения из истории жизни.

Благоприятная окружающая обстановка (отдельное помещение, тишина и др) и четкая организация работы всего медицинского персонала – важное условие плодотворного общения врача и пациента. Суета, телефонные звонки, посторонний шум являются серьезной помехой обследованию и доверительному общению с пациентом. По возможности врач должен внимательно изучить все поступившие документы (результаты исследований, направления на консультацию, выписки из историй болезни и др) и ознакомиться с мнением коллег. Отметим, что профессиональная этика не допускает критическое обсуждение мнения другого специалиста с пациентом.

Профессиональный долг каждого врача – найти общий язык с пациентом. Полагают, что основы дальнейшего общения закладываются в первые 5-10 минут беседы врача с пациентом – именно в эти минуты большое значения имеют слова и знаки внимания, адресованные пациенту.

Созданию доброжелательной атмосферы общения способствует привычка представляться и первому здороваться с пациентом за руку. Если встреча происходит в кабинете врача, письменный стол не должен разделять врача и пациента, как это происходит при общении начальника и подчиненного. На рисунке 1 показано рекомендованное расположение врача и пациента.

Рисунок 1. Положение врача и пациента при сборе анамнеза

При разговоре в палате врачу следует присесть возле пациента таким образом, чтобы их глаза оказались на одном уровне. Исследования показали, что пациенту беседа кажется более продолжительной, а врач более внимательным, если врач находится рядом с больным, а не стоит в дверях палаты. Одно из важных качеств лечащего врача – никогда не дать пациенту заметить, что он торопится. Специалисты нейролингвистического программирования (НЛП) считают, что для эффективного общения или достижения «раппорта» с больным, необходимо применять прием «отражения» (пейсинг) – копировать некоторые жесты собеседника, особенности его походки или речи.

Одежда и внешний вид врача имеет большое влияние на отношение с пациентом. Чистый, выглаженный халат (или костюм), идентификационный бейдж и другие символы статуса специалиста – неотъемлемая часть общей культуры медицинского персонала лечебного учреждения. В некоторых ситуациях (например, при работе с грудными детьми или пациентами с психическими расстройствами) строгие требования к медицинской одежде считаются необязательными, однако даже в этом случае внешний вид врача должен быть подчеркнуто аккуратным.

При общении с пациентом врач должен изъясняться на понятном языке – вопросы и ответы должны соответствовать интеллектуальному уровню больного. При общении с пациентом не рекомендуется применять специальные медицинские термины, используемые в «профессиональном медицинском жаргоне». Врач должен быть особенно деликатен и осторожен при общении с тяжелобольными пациентами (в этом случае сбор анамнеза рекомендуется разделить на несколько дней, а также подробно опросить окружающих больного людей). (К большому сожалению в историях болезни редко встречается раздел «дополнения к анамнезу)

Как правило, при беседе с пациентом врач задает вопросы открытого (Что? Почему? Как?) и закрытого типа (Когда? Где? Кто?). И если вопросы открытого типа носят общий характер и дают возможность пациенту свободно изъясняться, то вопросы закрытого типа требуют от больного более однозначных и кратких ответов («да», «нет»). Правильно сочетание активного и пассивного опроса дает возможность врачу деликатно направлять разговор в нужное русло.

Вопросы пациенту

Примеры вопросов открытого типа:

• Что Вас беспокоит?
• Как Вы заболели?
• Какая причина обращения к врачу?

Примеры вопросов закрытого типа:

• Испытываете ли Вы боль за грудиной при ходьбе?
• Когда появляется боль?
• Вы принимаете препарат атенолол?

Если строить беседу с пациентом на вопросах закрытого типа, это займет меньше времени, однако врач может упустить многие детали анамнеза или «подгонять» их под предполагаемый диагноз, который может оказаться ошибочным.

Многие врачи общей практики недостаточно уделяют внимание психосоматическим аспектам внутренних болезней. А ведь соматические расстройства часто бывают обусловлены нервно-психическими нарушениями. Например, лица, страдающие депрессией, вокруг своего душевного страдания возводят целый ряд соматических жалоб. Наблюдения практикующих врачей показывают, что частота выявления депрессии у пациентов, страдающих соматическими патологиями, достигает примерно 60%. Разобраться в таких ситуациях хорошо помогает невербальная коммуникация с пациентом – тон его голоса, жесты, мимика, походка. Хороший специалист применяет все приемы коммуникации: эмпатия – поддержка («Я Вас понимаю…»), интерпретация («Если я правильно Вас понял, то…»), поощрение («Я Вас внимательно слушаю…»), плодотворное молчание («О чем Вы сейчас думали..?»), конфронтация («Вы что-то скрываете…»).

Врачи должны воспитывать в себе отношение к пациенту как к загадке в стремлении познать его духовно-физическую сущность. Нужно полностью сосредоточиться на пациенте. Больной должен чувствовать интерес врача к его болезни, а и своей личности. От характера поведения и беседы врача зависит поверит ли ему больной, и, как следствие, сможет ли этот специалист его вылечить. Именно на этом принципе основана знаменитая фраза Владимира Михайловича Бехтерева: «После разговора с врачом больному должно стать легче».

Вопросы пациенту (по рекомендации Всемирной Ассоциации врачей)

Опишите признаки Вашей болезни за последние три месяца:

• Повышение температуры тела, озноб, повышенное потоотделение
• Общая слабость
• Снижение аппетита
• Снижение массы тела за последние 3 месяца (более 5 кг)
• Головные боли
• Боль в ушах
• Чувство «песка» в глазах
• Двоение в глазах
• Затруднения носового дыхания
• Насморк весной, летом или круглый год
• Сухость глаз и полости рта
• Храп во сне
• Затрудненное дыхание, одышка
• Боль при дыхании
• Сердцебиение, боль в области сердца
• Нарушения пищеварения
• Затруднения при глотании пищи, срыгивание
• Тошнота, рвота
• Понос
• Запор
• Боли при мочеиспускании
• Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища
• Отечность в области лодыжек
• Боль в мышцах, суставах
• Реакция пальцев рук на холод, их побледнение
• Боль в шее, спине
• Травмы (в том числе автомобильные)
• Нарушения памяти, потеря сознания, судороги
• Онемение или слабость в руках и ногах
• Депрессия
• Чрезмерная усталость
• Другие проявления болезни

Анализ отрывка

Базовые вопросы взаимоотношений врача
и пациента

Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента.

Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента складываются еще до знакомства, до того момента, когда больной входит в кабинет врача.

Первой предпосылкой является характер информации, которую пациент заранее собирает о враче, с которым ему предстоит общаться (репутация врача). К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано более или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться.

Людмила Афанасьевна Донцова вызывает у Костоглотова доверие, это свидетельствует из предшествующего текста:

Людмила Афанасьевна вызывала у него доверие — не только мужской решительностью, четкими командами в темноте у экрана, и возрастом, и безусловной преданностью работе одной, но больше всего тем, как она с первого дня уверенно щупала контур опухоли и шла точно-точно по нему. О правильности прощупа ему говорила сама опухоль, которая тоже что-то чувствовала. Только больной может оценить, верно ли врач понимает опухоль пальцами. Донцова так щупала его опухоль, что ей и рентген был не нужен.

Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п. В зависимости от репутации медицинского учреждения, у больного складываются определенные ожидания и установки.

Прототипом онкологического диспансера в романе «Раковый корпус» явился Ташкентский онкологический диспансер, крупнейшее учреждение в регионе, имевший очень высокую репутацию как среди специалистов, так и среди пациентов

Третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту.

Пациент Костоглотов – ссыльный, поступил в клинику в очень тяжелом, запущенном состоянии, с метастазами первичной опухоли, которая была удалена во время его заключения в лагере. Дорога его в онкологический диспансер была долгой и трудной, он с трудом получил направление и из последних сил прибыл на госпитализацию:

Был ненастный январский день, лил дождь. Гангарт заступила на ночь дежурным врачом по клинике. Часов около девяти вечера к ней вошла толстая здоровая санитарка первого этажа и пожаловалась:

— Доктор, там больной один безобразит. Я сама не отобьюсь. Что ж это,

если меры не приймать, так нам на голову сядут.

Вера Корнильевна вышла и увидела, что прямо на полу около запертой

каморки старшей сестры, близ большой лестницы, вытянулся долговязый мужчина

в сапогах, изрыжевшей солдатской шинели, а в ушанке — гражданской, тесной

ему, однако тоже натянутой на голову. Под голову он подмостил вещмешок и по

всему видно, что приготовился спать. Гангарт подошла к нему близко —

тонконогая, на высоких каблучках (она никогда не одевалась небрежно),

посмотрела строго, желая пристыдить взглядом и заставить подняться, но он,

хотя видел еЈ, смотрел вполне равнодушно, не шевельнулся и даже, кажется,

прикрыл глаза.

— Кто вы такой? — спросила она.

— Че-ло-век,— негромко, с безразличием ответил он.

— Вы имеете к нам направление?

— Да.

— Когда вы его получили?

— Сегодня.

По отпечаткам на полу под его боками видно было, что шинель его вся

мокра, как, впрочем, и сапоги, и вещмешок.

— Но здесь нельзя. Мы… не разрешаем тут. Это и просто неудобно…

— У-добно,— вяло отозвался он.— Я — у себя на родине, кого мне

стесняться?

Все три указанных фактора во многом определяют установку пациента на сотрудничество с врачом.

Таким образом, у пациента Костоглотова присутствовала установка на сотрудничество с врачом.

Основные фазы общения врача и пациента

Фаза контактная, т.е. фаза установления контакта. Задача врача на данной фазе – создание доброжелательной атмосферы, формирование у больного впечатления, что врач хочет и может ему помочь. Большую роль в решении этой задачи играет невербальное поведение врача: доброжелательные выражение лица и интонации голоса, открытая, естественная поза, устремленный на больного взгляд.

Все это присутствует в беседе Костоглотова и доктора Людмилы Афанасьевны Донцовой:

Он посмотрел на сединку, которую она не прятала и не закрашивала, охватил собранное деловое выражение ее несколько скуластого лица.

Донцова смотрела твердо и ясно. Она не уходила от своего.

Все это создает у больного благоприятное впечатление о враче, как об аккуратном, организованном, ответственном человеке, и такому врачу больные в большей степени склонны доверять как специалисту.

Фаза ориентации– фаза, в которой врач, ориентируясь в установках, ожиданиях больного, стремится понять, в каком состоянии находится пациент и в какой помощи он нуждается. Задача врача на этой фазе – снижение эмоционального напряжения у пациента для установления с ним продуктивного контакта.

В фазе ориентации необходимо дать больному возможность высказаться, отреагировать накопившиеся эмоции, освободиться от негативных переживаний. Если больной может проговорить свои переживания, рассказывая врачу о том, что с ним происходит, включается механизм, названный З. Фрейдом «катарсис» (в пер. – «очищение», «освобождение»), заключающийся в снижении эмоционального напряжения путем вербализации переживаний.

Пациент Костоглотов эмоционально высказывает свои переживания по поводу возможной опасности лучевой терапии, которая может не только исцелить болезнь, но и сама стать причиной инвалидизации больного:

Костоглотов! За двенадцать сеансов рентген сделал вас живым человеком из мертвеца — и как же вы смеете руку заносить на рентген? Вы жалуетесь, что вас в лагере и ссылке не лечили, вами пренебрегали — и тут же вы жалуетесь, что вас лечат и о вас беспокоятся. Где логика?

— Получается, логики нет, — потряс чёрными кудлами Костоглотов. — Но может быть, её и не должно быть, Людмила Афанасьевна? Ведь человек же — очень сложное существо, почему он должен быть объяснён логикой? или там экономикой? или физиологией? Да, я приехал к вам мертвецом, и просился к вам, и лежал на полу около лестницы — и вот вы делаете логический вывод, что я приехал к вам спасаться любой ценой. А я не хочу — любой ценой!! Такого и на свете нет ничего, за что б я согласился платить любую цену! — Он стал спешить, как не любил, но Донцова клонилась его перебить, а ещё тут много было высказать. — Я приехал к вам за облегчением страданий! Я говорил: мне очень больно, помогите! И вы помогли! И вот мне не больно. Спасибо! Спасибо! Я — ваш благодарный должник. Только теперь — отпустите меня! Дайте мне, как собаке, убраться к себе в конуру и там отлежаться и отлизаться.

Следует отметить, что у пациента Костоглотова присутствует такая поведенческая реакция на болезнь, как диссимуляция, когда отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно преуменьшает и скрывает симптомы болезни. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы лучевой и химиотерапии.

Фаза аргументации– период активного взаимодействия врача с больным, в течение которого врач задает дополнительные уточняющие вопросы, выясняя важные для понимания состояния пациента детали, проверяет гипотезы, выдвинутые в предыдущей фазе, формирует собственное мнение.

Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, агрессию, раздражение, подавленность, апатию и т.п., врач должен постараться максимально проявить терпеливость, терпимость, тактичность по отношению к такому больному, что позволит изменить его эмоциональное состояние и, в дальнейшем, вызовет чувство благодарности и большего доверия к врачу.

Людмила Афанасьевна Донцова вначале терпеливо выслушивает все возражения Костоглотова, потому что:

…такой дотошный любознательный упрямец, как этот, или как Рабинович, изводивший её выяснениями о ходе болезни, попадались на пятьдесят больных один, и не миновать было тяжкого жребия иногда с ними объясняться. Случай же с Костоглотовым был особый и медицински: особый в том небрежном, как будто заговорно-злобном ведении болезни до неё, когда он был допущен, дотолкнут до самой смертной черты — и особый же в том крутом исключительно-быстром оживлении, которое под рентгеном у него началось.

Но позже она понимает, что такого упрямого пациента, как Костоглотов, переубедить невозможно, он все равно настроен стоять на своем, и тогда Людмила Афанасьевна прибегает к радикальным мерам:

Есть истина у врачей: больного надо не пугать, больного надо подбодрять. Но такого назойного больного, как Костоглотов, надо было, напротив, ошеломить.

— Лучше? Не станет! Могу вас заверить, — она прихлопнула четырьмя пальцами по столу как хлопушкой муху, — не станет! Вы — она ещё соразмеряла удар, — умрёте!

И смотрела, как он вздрогнет. Но он только затих.

— У вас будет судьба Азовкина. Видели, да? Ведь у вас с ним одна болезнь и запущенность почти одинаковая. Ахмаджана мы спасаем — потому что его стали облучать сразу после операции. А у вас потеряно два года, вы думайте об этом! И нужно было сразу делать вторую операцию — ближнего по ходу следования лимфоузла, а вам пропустили, учтите. И метастазы потекли! Ваша опухоль — из самых опасных видов рака! Она опасна тем, что скоротечна и резко-злокачественна, то есть очень быстро даёт метастазы. Её смертность совсем недавно составляла девяносто пять процентов, вас устраивает? Вот, я вам покажу…

Она вытащила папку из груды и начала рыться в ней. Костоглотов молчал. Потом заговорил, но тихо, совсем не так уверенно, как раньше:

— Откровенно говоря, я за жизнь не очень-то держусь. Не только впереди у меня её нет, но и сзади не было. И если проглянуло мне пожить полгодика — надо их и прожить. А на десять-двадцать лет планировать не хочу. Лишнее лечение — лишнее мучение. Начнётся рентгеновская тошнота, рвоты — зачем?…

— Нашла! Вот! Это наша статистика. — И она повернула к нему двойной тетрадный листик. Через весь развёрнутый лист шло название его опухоли, а потом над левой стороной: «Уже умерли», над правой: «Ещё живы». И в три колонки писались фамилии — в разное время, карандашами, чернилами. В левой стороне помарок не было, а в правой — вычёркивания, вычёркивания, вычёркивания… — Так вот. При выписке мы записываем каждого в правый список, а потом переносим в левый. Но всё-таки есть счастливцы, которые остаются в правом, видите?

Она дала ему ещё посмотреть список и подумать.

— Вам кажется, что вы выздоровели! — опять приступила энергично. — Вы — больны, как и были. Каким пришли к нам, такой и остались. Единственное, что выяснилось — что с вашей опухолью можно бороться! Что не все ещё погибло. И в этот момент вы заявляете, что уйдёте? Ну, уходите! Уходите! Выписывайтесь хоть сегодня! Я сейчас дам распоряжение… А сама занесу вас вот в этот список. Ещё не умерших.

Он молчал.

— А? Решайте!

Фаза корректировки, или обратной связи– заключительная фаза общения с больным.

Врач объясняет больному план лечения, осуществляет лекарственные назначения, а при необходимости – рекомендаций по режиму и диете. Задача врача в этой фазе – убедиться в том, что больной правильно его понял, т.е. достижение согласия во взглядах на болезнь и лечение.

Костоглотов сдается и соглашается на дальнейшее лечение:

— Людмила Афанасьевна, — примирительно выдвинул Костоглотов. — Ну, если нужно какое-то разумное количество сеансов — пять, десять…

— Не пять и не десять! Ни одного! Или — столько, сколько нужно! Например, с сегодняшнего дня — по два сеанса, а не по одному. И все виды лечения, какие понадобятся! И курить бросите! И ещё обязательное условие: переносить лечение не только с верой, но и с радостью! С радостью! Вот только тогда вы вылечитесь!

<…> А доктор Донцова, видя, что победила, сказала великодушно:

— Хорошо, глюкозы давать вам не буду. Вместо неё — другой укол, внутримышечный.

Костоглотов улыбнулся:

— Ну, это я вам уступаю.

— И пожалуйста: ускорьте пересылку омского письма. Он шёл от неё и думал, что идёт между двумя вечностями. С одной стороны — список обречённых умереть. С другой стороны вечная ссылка. Вечная, как звезды. Как галактики.

А вот начни б он допытываться, что это за укол, какая цель его и нужен ли он действительно и оправдан ли морально; если б Людмиле Афанасьевне пришлось объяснять Костоглотову смысл и возможные последствия этого нового лечения, — очень может быть, что он бы и окончательно взбунтовался.

Но именно тут, исчерпав свои блестящие доводы, он сдал.

А она нарочно схитрила, сказала, как о пустяке, потому что устала уже от этих объяснений, а знала твёрдо, что именно теперь, когда проверено было на больном воздействие рентгена в чистом виде, пришла пора нанести опухоли ещё новый удар, очень рекомендуемый для данного вида рака современными руководствами. Прозревая нерядовую удачу в лечении Костоглотова, она не могла послабить его упрямству и не обрушить на него всех средств, в которые верила.

В данном случае представлен яркий пример патерналистской (сакральной) модели взаимоотношений врача и пациента (по классификации Роберта Вича).Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». Врач сам определяет, что является благом для пациента. Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки. Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача: «Не навреди».

В рассматриваемую историческую эпоху, которая охватывает период действия романа А.И.Солженицына «Раковый корпус» (50-е годы XX века), эта модель была преобладающей.

Пациент Костоглотов пытается установить коллегиальную модель взаимоотношений врача и пациента (по классификации Роберта Вича).Данная модель в своем крайнем варианте является пациент-центрированной. Пациент здесь играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. Однако, в романе пациент не может переломить имеющуюся систему, и в конце концов, побеждает патерналистский (сакральный) подход к пациенту.

	|	следующая лекция ==>
Технические достижения современного мирового кинематографа	|	Создание проблемной ситуации.

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 815 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

• Авторы
• Файлы
• Литература

Савункина А.А. 1 Богданова Т.А. 1 1 МАОУ ВПО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования» 417 KB 1. Веселова Е.К. Психологическая деонтология: мировоззрение и нравственность. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002г. 2. Руденко А.М. Психология для медицинских специальностей Учебное пособие. Ростов-н/Д:ИЦ Феникс.2009г. 3. Полянцева О.И. Психология для средних медицинских учреждений : учебное пособие / О.И. Полянцева. – Изд. 4-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2008.

Основными условиями эффективности профессионального общения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта, внимания, интереса, профессиональной компетентности. Необходимо знать особенности психологического отражения своего состояния пациентами разного возраста и осуществлять соответственно по отношению к ним деонтологическую тактику общения.

Изначально деонтология (от греч. δ?ον — должное) являлась учением о проблемах морали и нравственности, разделом этики. Этот термин был введен Бентамом в своей работе «Деонтология, или наука о морали» для обозначения теории нравственности как науки о морали. Основы деонтологии в отечественной медицине заложил заслуженный советский онколог Н.Н.Петров. Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия медицинского работника с коллегами и пациентом.

Работа с маленькими пациентами – это дело чрезвычайно сложное и ответственное. Установление психологического контакта с пациентом–ребенком имеет зачастую не меньшее значение, чем лечебные процедуры. Для детей характерны такие психологические особенности как отсутствие осознания болезни в целом, неумение фор­мулировать жалобы, сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы болезни, восприятие лечебных и диагностических процедур как устрашающих мероприятий, усиление дефектов характера и воспитания ребенка в период болезни, чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения, вдали от родителей.

Деонтологической тактикой в работе с детьми будет эмоциональное теплое отношение, отвлечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведение процедур с уговорами. А также немаловажным является профессиональное обращение с родственниками больного ребенка.

Специфика ухода зависит от возрастной категории ребенка, характера и тяжести его заболевания. Медицинский работник, выполняя свой профессиональный долг, обязан обеспечить оказание, ему необходимой медицинской помощи, используя все достижения современной медицины и всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике.

Психологические особенности работы с подростками зависят от индивидуальных особенностей личности – характера, темперамента, индивидуального опыта. Психологическими особенностями подростков являются: преобладание психологической доминанты возраста – «притязание на взрослость», бравада как форма самозащиты при внутренней психологической ранимости, пренебрежительное отношение к болезни факторам риска.

Подростки в подавляющем большинстве случаев, осознавая свое болезненное состояние, угрожающую им опасность и необходимость лечения, мобилизуют свою волю на активное противодействие болезни, подавляют свой страх и отрицательные эмоции, связанные с предстоящим лечением. Деонтологической тактикой при работе с подростами является общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность и взрослость подростка.

Психологические особенности работы с пациентами работоспособного возраста, как и с подростками, зависят от индивидуальных особенностей личности. Медицинскому работнику необходимо, прежде всего, выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом.

Ориентация на трудовую и социальную реабилитацию будет лучшей деонтологической тактикой. Кроме того, выбор тактики общения лучше проводить в зависимости от внутренней картины болезни, а также корректировать неадекватные установки тревожно-мнительных пациентов.

Установление психологического контакта с пациентами пожилого и старческого возраста является делом довольно сложным и ответственным, требующим специальных навыков, большого внимания и терпения. Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна такая психологическая доминанта возраста, как «уходящая жизнь», «приближение смерти», чувство тоски, одиночества, нарастающая беспомощность; такие неприятные возрастные изменения как снижение слуха, зрения, памяти, сужение интересов, повышенная обидчивость, ранимость, а также снижение возможности самообслуживания; интерпретация болезни только через возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Деонтологическая тактика при работе с пожилыми пациентами будет поддержание у последнего ощущения собственной значимости, подчеркнуто уважительное, тактичное, деликатное отношение без фамильярности и нравоучений; ориентация на двигательную активность и мотивация на выздоровление.

Общение медицинского работника с пациентом – важнейший элемент процесса лечения. Одним из значимых условий для установления взаимопонимания между медицинским работником и пациентом является ощущение поддержки. Если пациент осознает, что медперсонал намерен помогать, а не заставлять, то и он активнее участвует в лечебном процессе. Когда медперсонал проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании медицинского работника, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда медицинский работник говорит: «Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда медицинский работник знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах. При хорошем контакте с медицинским работником пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект.

Очень важным моментом в работе медицинского работника является умение понять пациента, поддержать его, настроить на выздоровление независимо от возраста пациента. Это является основой лечебной деятельности медицинского работника.

Библиографическая ссылка

Савункина А.А., Богданова Т.А. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ РАЗНОГО ВОЗРАСТА // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – № 11-6. – С. 931-933;
URL: http://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=9526 (дата обращения: 26.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI