Правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента

Правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента

Обязанность врача – уважительное и гуманное отношение к больному, а также к его родным и близким. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, его автономию и свободную волю. Общение с пациентом и его родственниками должно быть вежливым и корректным. Российский кодекс устанавливает, что «в случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход».

Врач должен всемерно защищать права и интересы больного, его благополучие. В сложных ситуациях, особенно если пациент не способен самостоятельно принять разумное решение, врач должен всегда действовать в защиту наилучших интересов больного.

Особенно актуальной является обязанность врача оказывать неотложную помощь всем нуждающимся. Врач лишь тогда вправе не оказывать неотложную помощь, когда он удостоверился в желании и способности других лиц сделать все необходимое.

Защита интересов пациента не должна зависеть от того, в какой системе работает врач – общественной или частной. Врач должен стремиться к тому, чтобы организационный, институциональный или финансовый контекст оказания медицинской помощи не влияли (или же влияли в минимальной степени) па защиту наилучших интересов пациента.

Если необходимое лечение или обследование выходят за уровень возможностей врача, то он обязан обратиться за помощью к более компетентным коллегам. Мотивы тщеславия или самолюбия ни в коем случае не должны препятствовать защите наилучших интересов пациента. То же касается и ситуаций, когда пациент желает обратиться к другому специалисту за помощью или консультацией. Врач должен с пониманием относиться к этому праву пациента и не препятствовать желанию больного.

Важнейшей добродетелью врача является осторожность и избегание необоснованных рисков. Если врачу приходится принимать решения или проводить вмешательства, которые могут ухудшить физическое или психическое состояние больного, то это можно делать только при достаточных основаниях и только в наилучших интересах больного.

Кроме того, врач должен быть предельно осторожен, когда он сообщает о новых медицинских достижениях, открытиях, методах лечения и т.п. через непрофессиональные каналы, предназначенные для широкой аудитории. Врач должен утверждать лишь то, что надежно обосновано научными методами либо было проверено им лично.

В обязанности врача входит не только оказание непосредственной помощи согласно его специализации и уровню компетентности. Врач должен также обеспечивать непрерывную и комплексную помощь, включая организацию надлежащего ухода за пациентом, заботиться о необходимом просвещении и образовании больного в области охраны здоровья и здорового образа жизни.

Врач должен последовательно придерживаться принципа справедливости в своей профессиональной деятельности. Это касается распределения ресурсов в системе медицинской помощи, а также своих усилий и рабочего времени. При участии врача в проведении научно-медицинских исследований включение пациентов в те или иные группы испытуемых должно проводиться на основе требований беспристрастности.

30.05.2016, Раздел сайта: Актуальные статьи. Стоматология. Организация здравоохранения. Право. Теги: #Статья

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ: ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент РАН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Сокол Адольф Фроимович, профессор, доктор медицинских наук, доктор социологических наук (Израиль).

Шурупова Раиса Викторовна, доктор социологических наук, кандидат педагогических наук, профессор кафедры теории и технологии обучения в высшей школе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Работа посвящена особенностям взаимоотношений между врачом и пациентом. Проведен многофакторный анализ результатов социологического анкетирования. Выявлено мнение пациентов о причинах падения престижа врачебной профессии. Эксплицированы взгляды о трудностях будущих врачей на первичной беседе с пациентом.

Ключевые слова: социальное взаимодействие врача и пациента, снижение престижа профессии врача, социологические наблюдения.

Взаимоотношение между врачом и пациентом является центральной проблемой социальной медицины. Действительно, врача и пациента можно рассматривать как особого рода ячейку социального взаимодействия в социальной сфере . В этом случае индивидуальное течение болезни неизменно сопровождается формированием социального аспекта роли больного.

Оценка пациентом профессиональных и общечеловеческих качеств врача в значительной степени определяет течение болезни, веру или неверие больного в благополучный исход, его отношение к проводимому лечению.

Взаимоотношение врача и пациента существенным образом определяется некоторыми общими особенностями больных современной эпохи. Коротко остановимся на описанном нами образе болезни и больного в современной медицине .

Для современных больных терапевтического профиля характерны: хронизация болезней; полиморбидность; длительное сохранение бытовой и профессиональной трудоспособности; невротизация личности; частые аллергические и ятрогенные заболевания; употребление большого количества лекарств и фармакологическая зависимость; увеличение числа больных старших возрастных групп; возросшая образованность, интерес к ненаучным методам диагностики и лечения, переоценка врачебных рекомендаций, тенденция к самолечению.

Взаимоотношения врача и больного не всегда бывают, мягко говоря, безоблачными. По данным социологического опроса , почти у трети респондентов были конфликты с медицинскими работниками.

Для определения возможных причин снижения престижа профессии врача было проведено социологическое анкетирование среди пациентов .

С помощью теоремы умножения вероятностей нами проведен многофакторный анализ данных упомянутого анкетирования . Было вычислено математическое ожидание ответов респондентов на комплекс вопросов определенной группы.

В первую группу включены причины материального порядка. Вторая группа отражает преимущественно недостаточную организацию работы медицинских учреждений в сочетании с недостаточным уровнем профессиональной подготовки врачей. В третьей группе объединены причины, связанные с квалификацией врача и его отрицательными человеческими качествами.

Среди причин падения значимости врачебной профессии пациентов меньше всего волнуют проблемы материального порядка. В большей мере они обращают внимание на плохую оснащенность больниц и недостаточную организацию работы в лечебных учреждениях. Ведущими причинами падения престижа врачебной профессии пациенты считают низкий уровень квалификации врачей, их отставание от современных методов диагностики и лечения и отрицательные человеческие качества.

Взаимоотношения врача и больного имеют двусторонний характер. Поэтому наши усилия должны быть направлены не только на оптимизацию качеств врача, но и на повышение культуры пациента, понимание им сложностей и пределов возможностей медицины. Недаром известный американский клиницист Б. Лаун в своей книге одну из глав назвал «Искусство быть пациентом». Как утверждает Б. Лаун, «пациент должен обладать искусством общения с врачом. Если он хочет, чтобы его вылечили, ему необходимо уметь заставить врача не только лечить, но и исцелять».

Знаменитый американский кардиолог П.Д. Уайт писал, что «врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, находятся в опасности, первый — от назначения, а второй — от применения неудачного лечения».

Оценка врача пациентом в значительной степени зависит от самого врача. Кратко суммируя данные, приведенные в книге Н.А. Магазаника , можем утверждать, что хороший врач — это прежде всего заботливый врач. Исключительное значение имеет благоприятное воздействие врача на духовный мир пациента. Особое искусство — из арсенала знаний выбрать нужное для данного больного. Совершенствование врача достигается, помимо прочего, постоянным анализом собственных ошибок.

Этот постулат корреспондирует с нашими социологическими исследованиями по теме «Трудности будущих врачей на первичной беседе с пациентом». Ответить на вопросы анкеты было предложено студентам второго курса (30 человек) лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Распределение ответов на вопрос: «Какие трудности Вы испытываете на первичной беседе с пациентом? Раскройте характер этих трудностей» — следующее: 26% студентов отмечают, что у них нет трудностей, поскольку они очень хорошо ориентируются в профессиональной сфере, могут спросить пациента обо всем, что требуется, и дать ему четкий, уверенный ответ по поводу заболевания и методов проводимого лечения; 26% также не испытывают трудностей, потому что они вообще легко общаются с людьми, и пациенты здесь не исключение. Следует отметить, что на 84% эти подгруппы опрошенных совпали. В то же время 66% студентов отметили трудности разного характера, которые возникают в процессе первичной беседы с пациентом. Из них только 20% вызваны неуверенностью в правильности медицинских назначений, диагноза, плохой ориентировкой в вопросах, которые надо задавать для прояснения клинической картины. Остальные 47% трудностей обусловлены коммуникативными причинами, такими как «отсутствие психологического контакта», «пациент слушает, но не слышит врача», «из-за трудностей личного характера — тяжело общаться с людьми», «недоверие пациентов своих проблем студенту», «плохое настроение пациента, связанное с тяжестью его заболевания», «отказ больного идти на контакт», «психологическое состояние пациента (переживание по поводу болезни)», «недоверие вследствие предыдущего неудачного лечения и опыта взаимодействия с врачом». Выяснение представлений студентов о роли психологических знаний и умений в общении врача с пациентами показало, что после знакомства и тренировки соответствующих техник и приемов 89% опрошенных выделили их как существенный и определяющий успех лечения фактор (против 47% до проведения занятий), 92% отметили, что было бы полезным специальное обучение врача техникам общения с пациентами. Организация специальной работы по обучению студентов-медиков приемам и техникам общения в рамках установления контакта с пациентом актуальна и дает запланированный эффект оптимизации установления психологического контакта с пациентом .

С.А. Ефименко выяснила, что «позиция врача как носителя определенных ценностей и норм, члена социальной группы, личности; его поведенческие установки и реальные действия являются определяющими в вопросах качества оказываемых медицинских услуг и обеспечения стабильного функционирования системы здравоохранения в новых условиях» .

Несомненно, в отношениях «врач — больной» многое зависит от пациента. В условиях временного прессинга и лимита времени, отведенного на каждого больного, способность последнего считаться с возможностями врача и кратко и четко доложить о своих проблемах располагает врача к больному и в значительной степени формирует характер их дальнейших взаимоотношений.

Больному не следует спрашивать врача о тех физиологических изменениях, которые происходят в организме в связи с его болезнью. Если врач сочтет нужным, он сам сообщит больному необходимые сведения.

По мнению Б. Лауна , врач должен ответить больному на следующие шесть вопросов:

  1. Ясна ли врачу сущность болезни пациента и существует ли способ лечения?
  2. Если болезнь неизлечима, можно ли все-таки облегчить ее проявления?
  3. Если болезнь опасна для жизни, сколько приблизительно можно с ней прожить?
  4. Если она не опасна для жизни, то может ли состояние стабилизироваться или будет прогрессировать?
  5. Какие осложнения возможны при данном заболевании, как можно их избежать?
  6. Может ли изменение образа жизни существенно повлиять на течение болезни?

Внушенная врачом надежда на исцеление с пониманием пациентом неоправданности завышенных ожиданий может положительно сказаться на образе врача глазами пациента.

И еще об одном очень важном аспекте. Регулярно проводимое по специально разработанной Ю.Д. Сергеевым методике и анкетам широкое социологическое исследование постоянно выявляет явно недостаточное знание и понимание врачебным персоналом содержания норм, посвященных правам граждан в области охраны здоровья, и главное — базовых прав пациентов. Напомним, что под правами пациента понимают ряд гарантированных законом и государством возможностей граждан, имеющих статус пациента. Они являются частным случаем отражения прав человека и гражданина, обратившегося за медицинской помощью, попавшего в орбиту здравоохранительных отношений. Прежде всего таких как право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на информацию о состоянии здоровья, право на сохранение врачебной тайны и другие. Например, достаточно четко регламентируя и обязывая медицинских работников хранить врачебную тайну, закон не только охраняет интересы пациентов, но и в значительной мере помогает врачам успешнее лечить больных. Только в том случае, когда взаимоотношения врача и пациента основаны на абсолютном доверии, когда больной уверен в том, что все сказанное им врачу будет сохранено в тайне, можно ожидать хороших результатов как в диагностике, так и в лечении болезни .

Всем надлежит помнить уже ставшее постулатом крылатое выражение: «И юридическая, и медицинская практика убедительно свидетельствуют: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебной помощи, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья» .

Литература

Московскую ГКБ №15 им. Филатова переоборудовали под лечение пациентов с коронавирусом. 1315 коек, 543 врача, 741 медицинская сестра. За неделю количество пациентов с COVID-19 увеличилось с 25 до 282 человек, пневмония диагностирована у 661 пациента. Только 5 апреля в клинику поступило 215 больных. Кардиолог-реаниматолог больницы Ирина Ильенко рассказала «Правмиру» о 12-часовых сменах без перерывов, защите медперсонала от заражения и состоянии пациентов.

Я вхожу в больницу через посты охраны. Прохожу в шлюз, где мне измеряют температуру, выдают резиновые тапочки, новую пару носков, нательное белье.

Белье — синяя в белую полоску армейская пижама со звездой и надписью «Армия России». Почему такое? Потому что домашнее на себя не наденешь — запрещено, а достаточного количества своей униформы у больницы нет, что смогли найти, то и выдали. К всеобщей радости, пижама удобная.

На шею вешаю ключ от шкафчика. Сверху надеваю обмундирование: защитный комбинезон, бахилы, респиратор, очки, две пары перчаток.

Здесь зеленая зона заканчивается. Дальше — красная, из которой ничего выносить нельзя. И мои очередные 12 часов дежурства.

Когда тебя пускают в эту красную зону, каждый раз провожают как на войну: ну, удачи вам! Как будто можем не вернуться… Как из самолета в бесконечность: первый пошел, второй пошел… Главное – не забыть парашют.

В «скафандрах» мы друг друга не узнаем

Мы друг друга в «скафандрах» этих не узнаем. Разве по походке или по габаритам, если они очень индивидуальны. И еще по глазам — их через маску видно.

Мне коллега на прошлом дежурстве на капюшоне комбинезона написала имя. А я про это забыла. Подходят консультанты и обращаются безошибочно. Я не знаю их. Удивилась. Пошла в КТ. Там ко мне снова — по имени. Удивилась опять, потому что одинаковые у всех скафандры — у санитарки, медсестры, хирурга, травматолога, кардиолога… Подхожу к зеркалу: в буквальном смысле на лбу красным маркером печатными буквами написано, кто я. Смешно…

Другому доктору зайца на спине нарисовали. Наша маленькая свобода, которую пока у нас никто не отнимал. Есть, конечно, и термобейджи, с фамилией, инициалами и указанием функционала, но они написаны мелким шрифтом, присматриваться надо. А так — понятно и местами даже забавно.

На выходе из красной зоны форму надо снимать, ничего касаться нельзя. Выкидываешь носки, бахилы, перчатки, скафандр, респиратор. Тебе выдают полотенце, и ты идешь в душ. Не выбрасываются только тапки и маски — резина, пластик — то, что потом в замочку идет и проходит санобработку. Нижнее белье, которое считается условно чистым, тоже потом стирается.

В сети сегодня обсуждали возможность работы в одноразовых халатах. Я для себя это исключила сразу. Работать в реанимации считаю возможным только в средствах защиты. К счастью, их пока хватает.

К новой форме я за несколько дежурств приспособилась, хотя ее наличие требует коррекции всего. Дышать в респираторах тяжело, они давят на нос, скулы, маска плотно прижата к лицу, натирает, потом в этих местах кожа слезает, покрывается коркой-болячкой. Что-то надо придумать, может патчи подкладывать, смазывать кремом — тестируем, думаем, но пока решения не нашли.

С пациентами в таких костюмах надо говорить четче и громче, определенный уровень понимания проявлять, потому что многие напуганы, мне кажется, даже больше, чем врачи.

Представь, ты, больной, лежишь на кровати. Раньше к тебе подходили люди в халатах и с открытыми лицами, а теперь — такие космонавты в скафандрах.

Два сотрудника — два космонавта, пять — значит пятеро. Просто кадры из «Звездных войн»!

Да, мы вежливы, по имени-отчеству обращаемся, но перед незащищенным человеком стоим в таких средствах защиты, что ему просто не по себе! Все вокруг брызгается, моется, дезинфицируется. И вроде все понимают про COVID, но психологически очень непросто. Люди разные по психическому складу. И срывы нервные случаются. Родственников к больным — нельзя. По телефону звонить — можно, но большинству пациентов в реанимации уже даже не до телефонов.

12 часов без еды, воды и туалета

Когда встал выбор, сколько будет длиться смена — 12 часов или 24, мы выбрали 12. Кто-то, правда, работает сутками. Как это возможно — не представляю. Решение работать в новых условиях все принимали, естественно, добровольно. Но о том, как именно это будет, изначально можно было только догадываться.

Нас предупредили, что один перерыв возможен — попить, перекусить, в туалет сходить, а три или пять — нет, просто потому, что это будет занимать лишнее время и лишний расход защитной формы, и просили к мере такой отнестись с пониманием. Эта же история всех курящих касается.

Выходя из красной зоны, ты должен всякий раз снова проходить через шлюз, снимать-надевать костюм, а это время. Полчаса минимум. С учетом поесть — еще больше, отделение «теряет» сотрудника минут на 40, на час. А если скорая в этот момент или умирает кто-то, и на счету каждая секунда? За пару минут, как раньше, вынув изо рта ложку, до пациента не добежишь. Поэтому свое «хочу попить» нужно согласовать с теми, кто остается.

И потом, это лишние контакты. В небольших комнатах отдыха, которые в конце смен и на перерывах набиваются под завязку, дистанцию в два метра, естественно, не соблюдает никто. Только здесь все уже без защиты. Предполагается, что мы еще здоровы.

Тестирование медперсонала на Covid-19 только собираются ввести, а в контакте с инфицированными пациентами мы побывали все, и как дела обстоят по факту, одному Богу известно. Респиратор, например, обеспечивает только 95% защиты…

И каждый раз уходя с работы, я не знаю, может, я уже потенциальный пациент своей же реанимации, и это вопрос всего лишь нескольких дней.

В комнату отдыха я лично заходила уже после работы и фактически имею опыт 12-часового голодания, без воды и посещения туалета. Когда не пьешь, терпеть проще. Но у меня под пижамой — памперс. На тот случай, когда совсем уж приспичит. На позапрошлом дежурстве случай представился, и подгузник я протестировала. Ощущение льющейся по ногам мочи, мокрая пижама — так себе удовольствие, благо это был почти конец смены. Буду думать, как укрепить позиции и здесь. Хотя, кажется, организм научился терпеть и это и может обходиться без впитывающей поддержки.

Руководство больницы в тех условиях, которые есть сейчас, старается, как может, сделать так, чтобы всем было максимально комфортно. Я это чувствую, вижу. Но пока открытых вопросов много… Работаем мы всего вторую неделю.

Рации — отдельная тема. Их выдали всем отделениям, у каждого — свой канал, и мы все время на связи. Находясь в красной зоне, мы не должны ее оставлять ни при каких обстоятельствах, обязаны реагировать быстро. Мы слышим все переговоры по корпусу, и нас по рации тоже слышат все:

— Шестнадцатый, ответьте восьмому!

— Восьмой слушает…

— У нас код зеленый…

— Принято!

Каждая смена — это вызов. Вызов твоему опыту и профессионализму, потому что то, с чем мы сталкиваемся сегодня, в практике ни у кого из нас не было, это вызов твоему эго, вызов твоей психике, твоей выносливости, жизнеспособности и еще, наверное, человечности. Всякий раз мысленно благодарю всех, кто ее в теперешних обстоятельствах как-то умудряется еще проявлять. И не говорите мне, пожалуйста, как людям плохо сидеть дома и смотреть в окно, как они на самоизоляции перед телевизором устают. После таких смен мне трудно это понять.

Пациент с тобой разговаривает, а легких у него уже нет

Больные поступают тяжелые. В разы тяжелее тех, с которыми я работала раньше. Умирают ли люди? Да, умирают. Это больница. И здесь смерть есть всегда. Сейчас половина в моем отделении уже на искусственной вентиляции легких, вторая — потенциальные кандидаты на нее. Младше 40 лет нет никого. Небольшое количество до 60 и основная часть — после 60 лет. Людей привозят на скорых из дома, из других стационаров — могут 100 человек в сутки привезти, могут 200. Кого-то — уже подключенными к аппарату искусственной вентиляции.

На днях осматривали женщину лет 50–60 с Covid-19 без тяжелой сопутствующей патологии, она на кислородной маске, но особо не жалуется: «Да, тяжеловато дышать, но ничего, терпимо». Разговаривает. По рентгену — небольшая пневмония, не критично. Мы таких пациентов на живот на несколько часов переворачиваем, чтобы спина дышала, раздыхивались отделы, которые зажимаются, когда человек на спине лежит. У нас приборчик есть, на палец надевается, мы по нему насыщение крови кислородом смотрим.

Показаний для искусственной вентиляции нет. Но буквально на глазах показания эти меняются, а пациентка вроде как так же, особо не жалуется. Везем ее на КТ.

Смотрим результаты томографии — а там легких нет! В труху!

И я теперь понимаю, почему ковидные, у кого пневмония, умирают один за другим! Они с тобой разговаривают, а легких у них уже нет! И они все такие! И это так страшно! Женщину перевели тут же на ИВЛ, не знаю, выживет ли.

«Наша смена похожа на ад»

Прочитаны и выучены десятки метров инструкций, новые продолжают писаться.

Я более 20 лет в реанимации работаю, но что происходит сегодня — такого не видела никогда. Офтальмологи, гинекологи, травматологи — все в один день стали просто врачами, которые принимают пациентов с Covid-19. Сейчас мы понимаем хотя бы, что и как надо делать…

Пациентов с каждым разом все больше и больше, и я не знаю, сколько их будет завтра, послезавтра и вообще. Никто не знает. На прошлом дежурстве у меня было семь, мне хватило их «с головой». А будь у меня 15 или 20, я не уверена, что сил, оборудования и времени хватит на всех.

И тогда будет, как на войне: среди тех, кто вот-вот умрет, и тех, у кого есть шанс выжить, я как врач выберу последних и подойду к ним, потому что спасать надо будет того, кого еще можно спасти. И такое развитие событий вполне возможно. Надеюсь, до этого не дойдет.

Ловила себя на мысли, что отмечаю, как проявляют себя мои коллеги, попадая в сложные обстоятельства. У всех разная стрессоустойчивость, и самое интересное, ты никогда не знаешь, где у каждого человека тот самый его предел. Невольно стало вспоминаться пресловутое советское: с ним/ней я пошла бы в разведку! А вот с ним или ней — не пошла бы.

В целом дежурства проходят штатно. Рефлексировать времени нет. От слова «совсем». Некогда поднять голову от работы. При этом писанину всю медицинскую с заполнением кучи бумаг не отменял никто. Отчетности только добавилось. После смены хочется одного — спать… Уже спустя неделю у меня начались какие-то процессы в теле и в эмоциональном состоянии, которые я пока объяснить не могу. Какая-то перестройка идет. Мощная очень. Знаю, что прежней я не буду уже никогда.

Сейчас я стала понимать тех, кто написал или напишет заявления об уходе.

Понимаю коллег, которые, работая на Covid-19, писали в постах: «Наша смена похожа на ад. Оставайтесь, пожалуйста, дома».

Мое поколение родилось и выросло в мирное время. Война была где-то, но всегда в стороне, и как женщина, я не имела к ней отношения. Но теперь, мне кажется, я понимаю, что значит война. Это не печально, но и не весело. Это просто очень серьезно.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *