Лекарственные препараты

Путь к странице:

Нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено льготное/бесплатное обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными препаратами. Это означает, что лекарственные препараты, назначенные врачом «льготнику», приобретаются не за счет личных средств пациента, а за счет бюджетов различных уровней (как федерального, так и регионального).

I. Бесплатное лекарственное обеспечение в рамках закона о государственной социальной помощи

Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» предусмотрен определенный набор социальных услуг для льготных категорий граждан.

При этом в состав предоставляемого гражданам набора социальных услуг включаются следующие социальные услуги:

• обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения;
• обеспечение необходимыми медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия;
• обеспечение специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение;
• бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Категории лиц, имеющих право на получение лекарственных средств

Согласно статье 6.1 Закона о государственной социальной помощи бесплатно обеспечиваются лекарственными средствами следующие категории граждан:

• инвалиды войны;
• участники Великой Отечественной войны;
• ветераны боевых действий;
• военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
• лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
• лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
• члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
• инвалиды;
• дети-инвалиды;
• лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан.

Федеральный регистр

Информация о лицах, имеющих право на получение государственной социальной помощи, содержится в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее – Федеральный регистр), который формирует Пенсионный фонд Российской Федерации 1.

Согласно статье 6.3 Закона о государственной социальной помощи учет права граждан на получение социальных услуг, в том числе бесплатного обеспечения лекарственными средствами, осуществляется по месту жительства гражданина. На деле это означает, что для того, чтобы лицо было учтено в Федеральном регистре, необходимо обратиться в территориальное отделение Пенсионного фонда по месту своего жительства.

Порядок обеспечения бесплатными лекарствами

Граждане, имеющие право на получение бесплатных лекарственных препаратов, обеспечиваются им в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. При этом для получения лекарственного препарата гражданину выписывается соответствующий рецепт на лекарственный препарат.

Выписывание рецептов на лекарственные средства осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Перечень льготных лекарств

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 23.10.2017 №2323-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2018 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Период предоставления социальных услуг

Законом о государственной социальной помощи установлено, что периодом предоставления гражданам социальных услуг (в том числе в виде бесплатного лекарственного обеспечения) является календарный год.

В случае, если гражданин в течение календарного года приобрел (не с 1 января) право на получение социальных услуг, периодом предоставления ему социальных услуг является период с даты приобретения гражданином права на получение социальных услуг до 31 декабря текущего года.

В случае, если гражданин в течение календарного года утратил (например, не прошел очередное переосвидетельствование, необходимое для признания лица инвалидом) право на получение социальных услуг, периодом предоставления ему социальных услуг является период с 1 января до даты утраты гражданином права на получение социальных услуг.

Добровольный отказ от социальных услуг

Законом о государственной социальной помощи предусмотрено право гражданина, имеющего право на получение социальных услуг, отказаться от набора социальных услуг в пользу получения денежного эквивалента. Для этого достаточно единожды подать заявление об отказе от льгот в натуральном виде (получение лекарств, бесплатный проезд и т.д.).

Допускается отказ от получения набора социальных услуг полностью, отказ от получения одной из социальных услуг, и отказ от получения двух любых социальных услуг.

Заявление об отказе от набора социальных услуг (социальной услуги) подается до 01 октября текущего года. При этом гражданин утрачивает право на набор социальных услуг на период с 01 января года, следующего за годом подачи указанного заявления, и по 31 декабря года, в котором гражданин обратится с заявлением о возобновлении предоставления ему набора социальных услуг (социальной услуги).

Заявление о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) также подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи заявления.

II. Обеспечение граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными препаратами

В соответствии с частью 2 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

При этом в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оказывается:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной;
• скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
• паллиативная медицинская помощь.

Обращаем внимание, что в 2019 году действует Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа-Югры от 28.12.2018 №500.

Формирование перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов предусмотрено Федеральным законом от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», в соответствии со статьей 4 которого перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов — ежегодно утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации.

Не подлежат оплате за счет личных средств граждан

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

• оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;
• назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

III. Отпуск лекарственных средств и изделий медицинского назначения бесплатно или с 50%-ной скидкой

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с:

• Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно,
• Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50%-ной скидкой;

Оба указанных перечня утверждены постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (с изменениями на 14.02.2002).

Далее приведены несколько примеров из перечня групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно:

По группам населения
Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы	все лекарственные средства
Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны	все лекарственные средства
Дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет	все лекарственные средства
Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет	все лекарственные средства, средства медицинской реабилитации, калоприемники, мочеприемники и перевязочные материалы (по медицинским показаниям)
По категориям заболеваний
Детские церебральные параличи	лекарственные средства для лечения данной категории заболеваний
Гепатоцеребральная дистрофия и фенилкетонурия	безбелковые продукты питания, белковые гидролизаты, ферменты, психостимуляторы, витамины, биостимуляторы
Муковисцидоз (больным детям)	ферменты
Острая перемежающаяся порфирия	анальгетики, В-блокаторы, фосфаден, рибоксин, андрогены, аденил
СПИД, ВИЧ-инфицированные	все лекарственные средства
Онкологические заболевания	все лекарственные средства, перевязочные средства инкурабельным онкологическим больным

Также лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50%-ной скидкой для некоторых категорий граждан:

• Пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах;
• Работающие инвалиды II группы, инвалиды III группы, признанные в установленном порядке безработными;
• Лица, подвергшиеся политическим репрессиям в виде лишения свободы, ссылки, высылки, направления на спец поселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы, в том числе «в рабочих колоннах НКВД», иным ограничениям прав и свобод, необоснованно помещавшихся в психиатрические лечебные учреждения и впоследствии реабилитированных, в том числе граждан из числа репрессированных народов, подвергшихся репрессиям на территории Российской Федерации по признакам национальной и иной принадлежности (далее именуются реабилитированные лица); лица признанные пострадавшими от политических репрессий, включая граждан из числа репрессированных народов, подвергшихся репрессиям на территории Российской Федерации по признакам национальной и иной принадлежности.

III. Особые категории заболеваний

Особым образом организовано обеспечение лекарственными препаратами лиц, больных:

• гемофилией,
• муковисцидозом,
• гипофизарным нанизмом,
• болезнью Гоше,
• злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,
• рассеянным склерозом,
• лиц после трансплантации органов и (или) тканей.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 23.10.2017 №2323-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Средства на осуществление финансирования расходов на обеспечение лекарственными препаратами указанных категорий лиц предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета, передаваемых субъектам РФ.

IV. Орфанные заболевания

Законом об основах охраны здоровья граждан установлено, что лица, страдающие заболеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности, обеспечиваются соответствующими лекарственными препаратами.

При этом редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Перечень редких (орфанных) заболеваний формируется Министерством здравоохранения РФ.

Кроме того, постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 №403 утвержден Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. В данном перечне приведены 24 жизнеугрожающих и хронически прогрессирующих редких заболевания. Однако, данный перечень пополняется с каждым годом. По состоянию на 24.05.2018 Минздравом РФ включены в список 226 заболеваний.

В целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями, включенными в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания осуществляется ведение Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности.

Обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в предыдущем разделе нашей статьи), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ.

В конце 2016 года в селах Балахтинского района, в которых отсутствуют аптеки, организована розничная торговля лекарственными препаратами на фельдшерско-акушерских пунктах. Открытие аптечных пунктов в сельских территориях экономически целесообразно, поскольку не требует больших финансовых вложений. Отпуск лекарственных средств осуществляется непосредственно медицинскими работниками ФАП, для этого они получили дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами. Необходимым шагом на пути отпуска лекарственных препаратов через ФАП стало получение районной больницей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

При отпуске лекарственных препаратов медицинский работник ФАП обязан проинформировать покупателя о правилах и режиме приема лекарственного препарата, разовой и суточной дозах, способе приема (с учетом приема пищи и пр.), правилах хранения и обратить его внимание на необходимость предварительного ознакомления с инструкцией на лекарственный препарат. Покупателю по его требованию должна быть предоставлена информация о документах по ценам и срокам годности лекарственных препаратов и документах, подтверждающих их качество.

Несмотря на то, что отпуск лекарственных препаратов на ФАП разрешен без применения контрольно-кассовой техники, работник ФАП обязан предоставить покупателю товарный чек. В нем должны быть указаны наименование, дозировка, цена, общая стоимость и количество отпущенных лекарственных препаратов, а также дата и подпись отпустившего лекарственные препараты работника.

Категории: Пациентам, Новости

Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.

Существует несколько подходов к классификации психотропных средств. В таблице 1 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 году, адаптированная за счет включения некоторых отечественных лечебных средств.

Таблица 1. Классификация психофармакологических препаратов.

Класс	Химическая группа	Генерические и наиболее распространенные коммерческие названия
Нейролептики	Фенотиазины	Хлорпромазин (аминазин), промазин, тиопроперазин (мажептил), трифлюперазин (стелазин, трифтазин), перициазин (неулептил), алимемазин (терален)
	Ксантены и тиоксантены	Хлорпротиксен, клопентиксол (клопексол), флюпентиксол (флюанксол)
	Бутирофеноны	Галоперидол, трифлюперидол (триседил, триперидол), дроперидол
	Пиперидиновые производные	Флюшпирилен (имап), пимозид (орап), пенфлюридол (семап)
	Циклические производные	Рисперидон (рисполепт), ритансерин, клозапин (лепонекс, азалептин)
	Индоловые и нафтоловые производные	Молиндол (мобан)
	Производные бензамидов	Сульпирид (эглонил), метоклопрамид, раклоприд, амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал)
	Производные других веществ	Оланзапин (зипрекса)
Транквилизаторы	Бензодиазепины	Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), нитраземпам (радедорм, эуноктин)
	Триазолобензодиазепины	Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мадизопам (дормикум)
	Гетероциклические	Бротизопам (лендормин)
	Производные дифенилметана	Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс)
	Гетероциклические производные	Бусперон (буспар), зопиклон (имован), клометизол, геминеврин, золпидем (ивадал)
Антидепрессанты	Трициклические	Амитриптилин (триптизол, эливел), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), тианептин (коаксил)
	Тетрациклические	Миансерин (леривон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол),
	Серотонинергические	Циталопрам (серопракс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), Вилоксазин (вивалан), флюоксетин (прозак), флювоксамин (феварин),
	Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА)	Миртазапин (ремерон), милнаципран (иксел)
	Ингибиторы МАО (обратимые)	Моклобемид (аурорикс)
Ноотропы (а также вещества с ноотропным компонентом действия)	Производные пирролидона	Пирацетам (ноотропил)
	Циклические производные, ГАМК	Пантогам, фенибут, гаммалон (аминалон)
	Предшественники ацетилхолина	Деанол (акти-5)
	Производные пиридоксина	Пиритинол
	Производные девинкана	Винкамин, винпоцетин (кавинтон)
	Нейропептиды	Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, холецистокинин
	Антиоксиданты	Ионол, мексидол, токоферол
Стимуляторы	Производные фенилэтиламина	Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин (первитин)
	Производные сиднонимина	Сиднокарб
	Гетроциклические	Метилфнидат (риталин)
	Производные пуринов	Кофеин
Нормотимики	Соли металлов	Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, литонит, микалит), рубидия хлорид, цезия хлорид
	Сборная группа	Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпромид (депамид), вальпроат натрия (депакин, конвулекс)
Дополнительная группа	Сборная группа	Аминокислоты (глицин), антагонисты опийных рецепторов (налоксон, налтрексон), нейропептиды (бромокриптин, тиролиберин)

Ниже приведены основные клинические характеристики и побочные эффекты перечисленных классов фармакологических препаратов.

Нейролептики

Клиническая характеристика. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение, нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений, многие из них обладают также противорвотным свойством.

Побочные эффекты. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор и гиперкинезы. Обычно в клинической картине в тех или иных сочетаниях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер, локализуясь в области рта и проявляясь спазматическими сокращениями мышц глотки, языка , губ, челюстей. Нередко наблюдаются явления акатизии – чувства неусидчивости, «беспокойства в ногах», сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). К особой группе дискинезий относят позднюю дискинезию, возникающую через 2-3 года приема нейролептиков и выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица.

Среди расстройств вегтативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменения аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты – расстройства зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца T или его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Транквилизаторы

Клиническая характеристика. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Побочные эффекты в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. физической и психической зависимости.

Антидепрессанты

Клиническая характеристика. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие обусловленные депрессией соматовегетативные нарушения. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Побочные эффекты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости.

При приеме трициклических антидепрессантов нередко наблюдаются разнообразные холинолитические явления, а также повышение аппетита. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.) возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и обратимых ингибиторов МАО-А могут наблюдаться нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, головные боли, бессонница, тревога, на фоне ИОЗС возможно развитие импотенции. В случае комбинации ИОЗС с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.

Нормотимики

Клиническая характеристика. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазно протекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов является антиконвульсантами.

Побочные эффекты при использовании солей лития чаще всего представлены тремором. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдается увеличение массы тела, полидипсия, полиурия, гипотиреоидизм. Возможны появление акне, макуло-папулезной сыпи, алопеции, а также ухудшение течения псориаза.

Признаками тяжелых токсических состояний и передозировки препарата являются металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия; в этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить.

Следует также отметить, что побочные эффекты могут быть связаны с несоблюдением пищевого режима – большом потребление жидкости, соли, копченостей, сыров.

Побочные эффекты антиконвульсантов чаще всего связаны с функциональными нарушениями деятельности ЦНС и проявляются в виде вялости, сонливости, атаксии. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз.

При выраженном кардиотоксическом действии может развиться атриовентрикулярный блок.

Ноотропы

Клиническая характеристика. К ноотропам относятся препараты, способные положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Побочные эффекты – наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тошнота и боли в животе.

Психостимуляторы

Клиническая характеристика. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающих чувство усталости и сонливости.

Побочные эффекты связаны главным образом с воздействием на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, признаки психомоторного возбуждения) и вегетативную нервную систему (потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия). Кроме этого, могут наблюдаться расстройства сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, тахикардия, повышение АД), а также изменение чувствительность организма к инсулину у больных сахарным диабетом. Длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.

Речь идет пока только об одной группе больных: тех, кто перенес инфаркт миокарда или вмешательство на сердце и сосудах. В дальнейшем, когда программу отработают в нескольких регионах, ее распространят на всю страну, а затем дополнительное лекарственное обеспечение (иногда его называют лекарственным страхованием или лекарственным возмещением) будет введено и для других групп хронических больных.

Почему программа по обеспечению амбулаторных пациентов бесплатными препаратами начинается именно с группы «сердечников»? Почему лекарства решено включить в программу помощи в рамках обязательного медицинского страхования? Кто будет контролировать выполнение программы? На вопросы «РГ — Недели» ответил член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, доктор медицинских наук, профессор Алексей Старченко.

Алексей Старченко: Это очень важное решение — расширить перечень заболеваний, при которых пациенты, наблюдающиеся и проходящие лечение в своей поликлинике, будут обеспечиваться необходимыми лекарствами бесплатно. Для этого необходимо внести изменения в ряд действующих нормативно-правовых актов. В частности, нужно внести поправки в постановление правительства РФ № 890 о бесплатном обеспечении пациентов с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и острым коронарным синдромом, перенесших стентирование коронарных (церебральных сосудов) средствами двойной антиагрегантной терапии (проще говоря, препаратами, предотвращающими образование тромбов) в течение не менее 12 месяцев. Сейчас такими лекарствами обеспечены исключительно пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, и только в течение полугода.

Я считаю, этого недостаточно. Пациенту проводится стентирование, это дорогостоящая процедура, и лекарственная терапия после нее стоит тоже немало. В корне неверно, если мы будем терять таких больных только потому, что они не всегда в силах самостоятельно себя обеспечить лекарствами. Зачем же мы их тогда спасаем? И если, как сказала министр, со следующего года ситуация изменится, то это совершено правильно.

Как будет проводиться отбор пациентов?

Алексей Старченко: Мы ждем, что будут внесены изменения в приказ по диспансерному наблюдению и порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нужно более четко обозначить, у каких специалистов должны наблюдаться пациенты при различных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний. Например, пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома, проведенной операции стентирования с неосложненным и нетяжелым течением вполне целесообразно передать для диспансерного наблюдения терапевту вместо кардиолога.

14,5 млрд рублей в год будет выделено на лекарства при амбулаторном лечении пациентов с больным сердцем и сосудами

Перед страховыми компаниями поставлена задача контролировать медицинские организации, в том числе и при ведении хронических больных. Минздрав прописал, как часто пациент должен приходить на обследование даже в случае, если он чувствует себя нормально…

Алексей Старченко: Это действительно другой уровень работы и более высокая ответственность врача. Страховые компании действительно будут более плотно сотрудничать и с медицинскими организациями, и с пациентами с заболеваниями сердца и сосудов, входящими в диспансерную группу. Ведь важно, чтобы пациент также отвечал за свое здоровье и вовремя приходил на контрольное обследование, а врач в случае необходимости корректировал схему лечения. Контролировать действия врачей буду страховые представители третьего уровня.

При этом очень важно обеспечить преемственность лечения. Смотрите, пациент проходил лечение в сосудистом центре, нередко с оперативным вмешательством, а потом выписывается из стационара — и дальше его ведет его доктор в поликлинике. Сегодня важно формировать кардиорегистр по таким пациентам и организовать передачу выписного эпикриза пациентов через страховую медицинскую организацию из стационара в первичное звено.

Таким образом, участковый терапевт будет получать своевременную, точную и важную информацию о больном еще до того, как он придет к нему на прием.

Еще отмечу, что сегодня в ряде регионов уже составляются карты маршрутизации пациентов, где подробно прописано, какие исследования и в какие сроки должен пройти такой больной, какие показатели должны сигнализировать участковому врачу-терапевту о возникновении проблемы, какие действия в связи с этим следует предпринять.

Не должно быть так, как зачастую происходило раньше — пришел, заглянул в кабинет, «показал лицо», участковый доктор галочку поставил и все разошлись довольные друг другом. Подобный формальный подход уходит. В случае сердечно-сосудистых патологий пациенты должны регулярно проходить различные достаточно детальные обследования при наличии показаний ( в т.ч. УЗИ сердца и сосудов) после стентирования, эхокардиографию с определенной периодичностью и т.п. Все это будут контролировать страховые представители. Они же проследят за тем, чтобы пациенты при наличии показаний получили направления на высокотехнологичное лечение и реабилитацию.

Как будет контролироваться качество диспансерного наблюдения?

Алексей Старченко: Один из показателей — насколько часто у пациента возникают обострения заболевания, ухудшение состояния. Например, страховые представители обязаны отслеживать, насколько часто пациент вызывает «скорую» по одному и тому же заболеванию. Допустим, это произошло трижды в течение месяца или даже чаще. Это означает, что эффективность поликлинического наблюдения оставляет желать лучшего. Мы должны разобраться почему. Возможно, нужно скорректировать назначенную схему лечения. Но также возможно, что пациент не выполняет предписаний доктора.

К слову, поскольку таких больных будут обеспечивать лекарствами бесплатно, мы надеемся, что это повысит приверженность больных лечению.

По подобным случаям страховые представители 3-го уровня будут проводить тематические экспертизы как по случаям вызовов «скорой медицинской помощи», так и по случаям амбулаторного наблюдения таких пациентов.

Кроме того, сведения о пациентах, выписанных из стационара после проведения стентирования, будут передавать на станции скорой медицинской помощи. Это позволит в случае возникновения экстренной ситуации и вызова бригады «скорой» госпитализировать пациента именно в то медицинское учреждение, где его оперировали. Это очень важно, потому что поможет обеспечить преемственность лечения и повысить его качество.

А как будет идти работа с пациентами?

Алексей Старченко: Практика показывает, что зачастую и сами пациенты ведут себя неидеально. Кто-то соблюдает рекомендации врачей, а кто-то относится к своему здоровью спустя рукава. Например, пациенту после стентирования назначают прием статинов. Это необходимо, чтобы предотвратить развитие атеросклероза. Но через некоторое время он снова поступает в отделение с бляшками в ранее здоровых сосудах, и оказывается, ему было просто некогда или лень дойти до аптеки, или он чего-то недопонял в назначении, или прочитал что-то в интернете и сделал свои выводы о том, как именно ему правильно лечиться…

Задача и лечащего врача, и страхового представителя — сформировать приверженность пациента к лечению. Это во многом зависит от того, насколько внимателен и доброжелателен доктор, доступно ли он объясняет, для чего нужно выполнять то или иное назначение.

Сегодня, когда пациент выписывается из стационара или заболевание обнаруживается у него при диспансеризации, в медицинской организации должны взять у него согласие на информационное сопровождение страховыми представителями. И передать эту информацию в страховую компанию, выдавшую этому человеку полис ОМС. В этом случае пациент будет получать рассылки и памятки, касающиеся его лечения, ему напомнят, что пора пойти на обследование. А если у человека возникнут вопросы или сложности с медорганизацией или с лечащим врачом, если понадобится консультация, он сможет получить ее от страхового представителя.

* Это расширенная версия текста, опубликованного в номере «РГ»